Nebenwirkungen

Seit der ersten klinischen Anwendung von Lachgas durch H. Wells 1844 haben Zehntausende Patienten Lachgas zur Narkose und Sedierung erhalten. Die hier beschriebenen Nebenwirkungen seit langem bekannt und die Beachtung sich daraus ergebender Indikationen und Kontraindikationen begründen die nun über 150 Jahre währende, weltweite sichere Anwendung von Lachgas.

Dennoch wurde immer wieder in Frage gestellt, ob es nicht eine ebenso oder besser wirksame Alternative zu Lachgas gibt, und ob die fortgesetzte Anwendung weiter gerechtfertigt ist, zum Teil mit eher emotionalen als wissenschaftlichen Argumenten [Farrar 2001, Schüttler 2001, Schulte am Esch 2001, Stenqvist 2001].

Sicherheit von Lachgas in der Anästhesie?

Ersten Aufschluss gab die sog. 'ENIGMA'-Studie [Myles 2007], die prospektiv, randomisiert bei 2.050 Patienten keinen Einfluss von Lachgas zur Narkose bei größeren operativen Eingriffen auf die Intensivstations- oder Krankenhausverweildauer oder auf die 30-Tage-Mortalität zeigen konnte. Aufgrund einiger Designschwächen sind die Ergebnisse dieser Studie nur eingeschränkt beurteilbar [Hopf 2007], führte jedoch zur Initiierung der sog. 'ENIGMA-II'-Studie [www.enigma2.org.au].

Die ENIGMA-II-Studie, deren Ergebnisse im Mai 2014 von Prof. Paul Myles aus Melbourne, Australien erstmals vorgestellt wurden, untersuchte prospektiv, randomisiert an über 7.000 Patienten bei größeren chirurgischen Operationen, welchen Einfluss die Verwendung von Lachgas auf die Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse (Myokardinfarkt und Schlaganfall) (siehe unten), Mortalität und Wundinfektionen in den ersten 30 postoperativen Tagen hat. Entgegen den Erwartungen der Autoren zeigte sich keinerlei Unterschied zwischen den Gruppen mit und ohne Lachgas. Damit kann die Sicherheit von Lachgas zur Narkose als wissenschaftlich gesichert gelten.

Nebenwirkungs-Raten bei Sedierung mit Lachgas

Zwei Studien haben in großen Patientenkollektiven die Nebenwirkungsrate bei Sedierung mit einer fixen 50/50%-Mischung N2O/O2 untersucht.

Gall et al. [Gall 2001] werteten insgesamt 7.511 Protokolle von Lachgassedierungen bei Kindern aus und fanden bei 5,0% leichte Nebenwirkungen (Euphorie, Übelkeit/Erbrechen, Benommenheit, Parästhesien) und bei 0,3% schwere Nebenwirkungen (Desaturierung, Atemwegsobstruktion, Apnoe, Bradykardie, mehr als 5 Minuten anhaltende Sedierung). Sämtliche Nebenwirkungen konnten beherrscht werden. Auffallend war, dass die Rate schwerer Nebenwirkungen bei Kindern < 1 Jahr mit 2,3% deutlich höher als bei älteren Kindern lag. Weiter konnte ein Zusammenhang zwischen dem Auftreten schwerer Nebenwirkungen und der Kombination von Lachgas mit Opioiden und Benzodiazepinen hergestellt werden.

Onody et al. [Onody 2006] untersuchten prospektiv 35.828 Prozeduren unter Lachgassedierung, ebenfalls mit einer fixen äquimolaren Lachgas-Sauerstoff-Mischung. Sie fanden insgesamt 27 (0,08%) schwere Nebenwirkungen, von denen 9 (0,03%) als Lachgas-assoziiert klassifiziert wurden:

• 1 x „concious disorder“
• 2 x Erbrechen
• 1 x Bradykardie
• 1 x Schwindel
• 1 x Kopfschmerzen
• 1 x Alpträume
• 1 x Schwitzen
• 1 x Somnolenz

Hierunter versteht man das sehr schnelle Abfluten von Lachgas aus dem Körper, was unter bestimmten Umständen zu einer vorübergehenden Verdünnung der Sauerstoffkonzentration in den Alveolen und somit zu einer Hypoxämie führen kann.

Diese sog. Diffusionshypoxie durch Lachgas wird bei Beachtung folgender Faktoren, die heute tägliche Routine sind, nicht mehr beobachtet.

Anästhesie:

• am Ende jeder Narkose Gabe von 100% Sauerstoff
• Sicherstellen suffizienter Spontanatmung
• Vermeidung eines Narkoseüberhanges
• Vermeidung einer Restrelaxierung

Lachgas-Sedierung:

• am Ende jeder Sedierung Inhalation von 100% Sauerstoff
• maximal 50% N2O zur Sedierung
• Mischung von Lachgas nur mit Sauerstoff, nie mit Raumluft
• keine Kombination mit anderen psychotropen Pharmaka (z.B. Benzodiazepine, Opioide)
• kontinuierliches Monitoring mittels Pulsoxymetrie

Lachgas diffundiert, wie jedes andere Gas auch, seinem Konzentrationsgefälle folgend in gasgefüllte Hohlräume. Sind solche Hohlräume abgeschlossen - haben sie also keine Verbindung zur Umgebung - so werden sich diese bei Zunahme der N2O-Konzentration

• ausdehenen, wenn sie eine dehnbare Wand haben (z.B. Darm, Pleurahöhle bei Pneumothorax), oder
• sich in ihrem Inneren ein erhöhter Druck aufbauen, wenn ihre Wand starr ist oder wenig dehnbar (z.B. Mittelohr bei Verlegung der Eustachischen Röhre, Tubus-Cuff).

Daraus ergeben sich für die Anwendung von Lachgas folgende Kontraindikationen:

• Mittelohrentzündung
• Rhinitis, Sinusitis
• Pneumothorax
• Ileus
• Zustand nach Operationen mit ggf. verbleibenden Luft-/Gaseinschlüssen (v.a. intrakranielle Eingriffe, Herz-OPs mit Herz-Lungen-Maschine, Augen-OPs mit Insufflation von SF6)
• nach Schädel-Hirn-Verletzungen
• nach Tauchgängen (innerhalb der letzten 24 Stunden)

Während es gute Literatur zur Inzidenz von postoperativer Übelkeit und Erbrechen ('post operative nausea and vomiting'; PONV) bei Verwendung von Lachgas in der Anästhesie gibt, sind Angaben dazu während Lachgassedierung eher selten.

Lachgas und postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV)

Zwei Metanalysen aus den 90iger Jahren zeigten, dass das Risiko von PONV durch Weglassen von Lachgas während Narkosen vermindert werden kann.

Divatia et al. erechneten eine Risikoreduktion um 28% [Divatia 1996], was sich nach Tramér et al. in eine sog. 'number needed to treat' (NNT) von 13 umsetzt (d.h. Lachgas muss bei 13 Patienten weggelassen werden, um 1 zu gewinnen, der kein PONV hat)[Tramér 1996].

Tramér et al. weisen jedoch auch darauf hin, dass in ihrer Metaanalyse das Weglassen von N2O zu einem erhöhten Risiko für Wachheitszustände während der Operation ('intraoperative Awareness') mit einer NNT von immerhin 47 vergesellschaftet war.

Die größte prospektive Studie untersuchte den Effekt von 6 verschiedenen Faktoren auf die Inzidenz von PONV [Apfel 2004]. Die Inzidenz von PONV in der Lachgas-Gruppe betrug 35,4% (755/2131), die der Kontroll-Gruppe 31,1% (668/2146). Daraus ergibt sich eine Risikreduktion um 12,1% (95% CI: 4,3% - 19,3%). Diesselbe Studie zeigte eine demgegenüber deutlichere Risikoreduktion durch Propofol als Anästhetikum versus Inhalationsanästhesie von 18,9% (95% CI: 12,3% - 25,0%).

Eine Meta-Analyse von Peyton et al. zeigt zusätzlich einen Zusammenhang zwischen dem Auftreten von PONV und der Dauer der Lachgasanwendung während Narkose: Lachgas für Eingriffe bis zu 1 Stunde erhöht nicht die Inzidenz von PONV, sondern erst die Anwendung während längerer Operationen [Peyton 2014].

Lachgassedierung und Übelkeit & Erbrechen

Während (Analgo-)Sedierung mit Lachgas wird gemäß einer großen prospektiven Studie zur Sicherheit einer fixen 50% Lachgas/50% Sauerstoff-Mischung die Inzidenz von Übelkeit mit 2:35.800 (0,006%) angegeben [Onody 2006], stellt also ein extrem seltenes Ereignis dar.

Seit 1956 ist bekannt, dass die Anwendung von Lachgas kontinuierlich über mehrere Tage zu einer Knochenmarksdepression führen kann [Lassen 1956]. Dies hat zu der Empfehlung geführt, dass Lachgas während Narkosen bis zu maximal 6 Stunden angewendet sollte [Sanders 2008, Weimann 2003].

Der Mechanismus dieser Knochenmarksdepression ist die Oxidierung von Kobalamin (Vitamin B12), welches so dem im Körper wichtigen Enzym Methionin-Synthetase nicht mehr als Co-Enzym zur Verfügung steht.

• Biochemie der Methionin-Synthetase

Die Methionin-Synthetase katalysiert die Umsetzung von Homozystein zu Methionin und ist damit entscheidend für die Synthese von Purin und Pyrimdin sowie den Aufbau von DNA, RNA und Myelin.

Daher gilt die Zugehörigkeit zu einer der folgenden Patientengruppen, die einen schweren Vitamin B12- und/oder Folsäure-Mangel haben können, zu einer relativen Kontraindikation für die Anwendung von Lachgas.

• strenge Vegetarier oder Veganer
• Zustand nach Gastrektomie
• erhebliche Mangelernährung, wie z.B. schwere Alkoholiker
• schwere chronisch-atrophische Gastritis

• Homozystein und perioperative Myokardischämien?

Während die Inhalation von Lachgas über viele Stunden und Tage zu einer Knochenmarksdepression führen kann, wurde in den vergangenen Jahren diskutiert, ob die Inhibition der Methionin-Synthetase und damit eine mögliche Akkumulation von Homozystein im Serum mit einer erhöhten Inzidenz von perioperativen myokardialen Ereignissen einhergehen könnte [Myles 2008].

Mehrere klinische Untersuchungen konnten jedoch keinen Hinweis auf eine klinische Relevanz dieses theoretisch möglichen pathophysiologischen Konzeptes belegen [Leslie 2013, Myles 2007, Nagele 2013, Sanders 2012].

Missbrauch - 'recreational abuse'

1978 berichteten Layzer et al. erstmals von einem sogenannten 'recreational abuse', einem Missbrauch von Lachgas bei Zahnärzten und zahnärztlichem Personal, die Lachgas über Jahre repetetiv als Entspannungsdroge gebraucht hatten [Layzer 1978a, Layzer 1978b]. Dieses führte zu diffusen neurologischen Symptomen wie Taubheit der distalen Extremitäten, verminderte Reflexe, Schwäche in den Beinen und Händen, Gleichgewichtsstörungen und Impotenz, die unter Behandlung mit Vitamin B12 bei einigen der Patienten nicht mehr vollständig reversibel waren. Auch wenn Lachgas nicht dem Betäubungsmittelgesetz unterliegt, sollte jeder, der mit Lachgas umgeht, dieses Missbrauchpotential kennen – zumal bekannt ist, dass unter Jugendlichen das Schnüffeln von Lachgas (dann jedoch pur!) durchaus populär ist.